Ženska atletska trijada – Running to win or to be thin?

Prvi put sam se srela sa ženskom atletskom trijadom prije nekoliko godina kada mi se javila mlada rekreativna trkačica koja je odlučila da istrči Ljubljanski maraton iako je bila svjesna da ima stres-frakturu tibije (cjevanice). Ona se javila drugom ljekaru par mjeseci prije mog pregleda zbog bola u potkoljenici. Ignorišući njegov savjet za mirovanjem, ponosno je istrčala maraton. U moju ordinaciju došla je iz sasvim drugog razloga, prestala je dobivati menstrualni ciklus i osjećala se umorno i staro, sve suprotno od onoga što je očekivala kada se počela pripremati za maraton.

Djevojčice, djevojke i mlade žene suočavaju se sa jedinstvenim skupom psiholoških pritisaka u sportu. Zapadno društvo stavilo je snažan naglasak na idealan oblik i veličinu tijela za žene. Želja sportašica za poboljšanjem performansi, mentalitet pobjede po svaku cijenu, u kombinaciji s previše ambicioznim roditeljem ili trenerom, može povećati rizik za razvoj ženske atletske trijade.

Ženska atletska trijada je stanje kod fizički aktivnih mladih žena koje uključuje nisku dostupnost energije, menstrualnu disfunkciju i nisku mineralnu gustinu kostiju. Iako je vježbanje povezano s pozitivnim zdravstvenim ishodima kod većine pojedinaca, može biti štetno ako je povezano s niskom dostupnošću energije. Niska dostupnost energije dovodi do hormonalnih prilagodbi, koje zauzvrat rezultiraju menstrualnim nepravilnostima i ugroženim zdravljem kostiju.

Sportašice, posebno one koje se bave sportovima u kojima su vitka figura i mala težina konkurentne prednosti – kao što su ples, gimnastika, balet, umjetničko klizanje, trčanje na duge staze itd – češće imaju žensku atletsku trijadu.

Mnogi sportisti, ljekari, roditelji i treneri nisu svjesni ovog stanja. Studija iz 2015.g. je pokazala da samo 37% ljekara u SAD su čuli za ovaj sindrom. Potrebno je povećati svijest među zdravstvenim radnicima o ženskoj atletskoj trijadi, što se zatim može prenijeti sportskoj zajednici, roditeljima, nastavnicima i sportistima. Rana intervencija korištenjem timskog pristupa je neophodna kod sportašica sa bilo kojom komponentom trijade kako bi se spriječile dugoročne štetne posljedice po zdravlje.

Niska dostupnost energije je kategorizirana kao namjerna (tj. zbog poremećaja u ishrani) ili nenamjerna (tj. zbog aktivnosti koje nisu povezane s ishranom). Trajna niska dostupnost energije često je povezana s poremećajima u ishrani i naknadno niskim samopouzdanjem, depresijom i anksioznim poremećajem.

Prevalencija poremećaja u ishrani je najizraženija kod elitnih sportašica – do 30%, u poređenju sa 6-9% u opštoj populaciji. Prevalencija poremećaja u ishrani se javlja do 47% u sportovima koji naglašavaju vitkost, kao što su trčanje i gimnastika, u poređenju sa 20% u sportovima koji ne naglašavaju vitkost, kao što su košarka i fudbal.

Ograničenje unosa kalorija je uobičajena pojava. U studiji na 15 elitnih ballerina i 15 odgovarajućih kontrolnih žena sa sličnim karakteristikama, utvrđeno je da balerine unose samo oko 3/4 kalorija dnevno u odnosu na kontrolnu grupu (1.577 naprema 2.075 kcal/dan). Prevalencija menstrualne disfunkcije iznosi do čak 70% kod plesačica i 65% kod trkačica na duge staze. Prevalencija osteopenije kod sportašica kod kojih je već došlo do nestanka menstrualnog ciklusa je 22-50%, a prevalencija osteoporoze je do 13%, u poređenju sa 12% osteopenije i 2% osteoporoze u opštoj populaciji.

Zašto dolazi do ovih poremećaja? Niska dostupnost energije može doprinijeti menstrualnim smetnjama jer tijelo potiskuje reproduktivnu funkciju kako bi spriječilo trudnoću. Neishranjeno, iscrpljeno tijelo prelazi na “survival mode” i onemogućava začeće, odnosno postizanje trudnoće. Organizmu koji je u “modusu preživljavanja”, trudnoća predstavlja luksuz i preveliko opterećenje. Menstrualne abnormalnosti mogu se pojaviti već 5 dana nakon što žena uđe u stanje niske energetske dostupnosti. U studijama na životinjama, smanjenje unosa hranom za više od 30% rezultiralo je neplodnošću.

Sportašice sa ženskom atletskom trijadom obično šute o poremećajima ishrane i poremećajima menstrualnog ciklusa. One se javljaju ljekaru zbog stres- fraktura: oštećenja kostiju uzrokovana ponavljajućim silama opterećenja koje premašuju mehaničku elastičnost. Sportašice s ovim stanjem možda neće uspjeti postići optimalnu koštanu masu u adolescenciji, koja je vrijeme maksimalne formacije kosti – i time se izlažu većem riziku osteoporoze kasnije u životu.

Nedovoljna ishrana ima dvije važne posljedice po zdravlje kostiju. Kao prvo, može biti prisutan nedostatak kalcijuma. Također, smanjenje tjelesne masti povezano je i sa smanjenim nivoom estrogena. Žene koje imaju nizak procenat tjelesne masti (ispod 22%) imaju nizak nivo estradiola što je nedovoljno za stvaranje estrogena. (S druge strane, žene sa veoma visokim nivoom tjelesne masti također imaju nizak nivo estrogena). Bez odgovarajućih nivoa ovog hormona, remodeliranje kosti je poremećeno. Remodeliranje kosti je proces kojim se popravljaju (mikro)oštećenja uzrokovana redovnom aktivnošću.

Aktivnosti koje primjenjuju ciklične sile opterećenja mogu dovesti do stvaranja mikrofraktura. (Trčanje je prototipska aktivnost „cikličkih sila opterećenja“, ali ne i jedina). Kada stopa akumulacije oštećenja postane veća od brzine remodeliranja, ove mikrofrakture se mogu produžiti i spojiti, što rezultira stres-frakturom kosti. Sportašice sa stres-frakturom će se javiti s podmuklim početkom bola koji se akutno pogoršava uz jaku udarnu aktivnost i smiruje u mirovanju. Bol se često javlja nekoliko sedmica nakon primjetnog povećanja poznate fizičke aktivnosti i nije povezan s određenom ozljedom. Na primjer, trkačica koja je nedavno povećala svoj trening sa 5 na 10 kilometara dnevno može imati nove simptome.

Šta učiniti?

Primarni cilj je vratiti tjelesnu težinu, maksimizirajući nutritivni i energetski status modificiranjem ishrane i prilagođavanjem vježbanja kako bi se povećala dostupnost energije. Stvaranje energetski pozitivnog stanja je rezultat povećanja unosa, smanjenja potrošnje energije, ili kombinacije ova dva pristupa. Da bi se održala normalna fiziološka funkcija, preporučuje se dostupnost energije od najmanje 45 kcal/kg/dan. Ciljevi uključuju BMI najmanje 18,5 kg/m2 kod odraslih žena i tjelesnu težinu od najmanje 90% predviđene kod adolescenata.

Uključivanje sportskog nutricioniste može pomoći da se osigura da sportašica konzumira adekvatnu količinu makronutrijenata i mikronutrijenata neophodnih za rast kostiju; oni uključuju kalcij, vitamin D, željezo, cink i vitamin K. Za sportašice s poremećenom prehranom, važno je uputiti psihologu kako bi im pomogao da izbjegnu patološka ponašanja u ishrani, izmijene negativne emocije povezane s hranom i svojim tijelom.

Iako se pozitivni efekti kao što je normalizacija metaboličkih hormona mogu vidjeti u danima ili sedmicama nakon postizanja pozitivnog energetskog balansa, može proći nekoliko mjeseci da se menstrualna funkcija poboljša i mogu proći godine dok se oporave kosti i mjerljivo poboljša mineralna gustina kostiju. Dodatni kalcij (1.000-1.500 mg dnevno) i vitamin D (2000-5000 IU dnevno) treba uključiti u liječenje niske mineralne gustine kostiju.

Međutim, samo povećanje tjelesne težine ne normalizira mineralnu gustoću kostiju. Trening otpora se ohrabruje kako bi se povećala mišićna masa, iako se mora biti oprezan kako bi se spriječili prijelomi tokom aktivnosti s velikim težinama. Može proći i do nekoliko godina da se poboljša mineralna gustina kostiju i možda neće biti potpuno reverzibilna.

Nakon 6-12 mjeseci intenzivne intervencije u načinu života, ako nema dokaza o menstrualnom oporavku, sljedeći korak u liječenju je nadomjesna terapija estrogenom.

Drugi agensi koji se trenutno razmatraju kao tretmani za nisku gustoću koštane mase se obično koriste u postmenopauzalnoj osteoporozi, ali nisu detaljno proučavani kod mladih žena s funkcionalnom hipotalamičnom amenorejom, posebno kod sportašica.

Na šta obratiti pažnju?

Određeni tipovi ličnosti i ponašanja mogu predstavljati riziko faktore, kao što su perfekcionizam, opsesivnost, često mijenjanje težine i pretreniranost. Dodatno, važno je utvrditi kako sportašica prima kritiku i komentare u vezi sa performansama ili imidžom tijela od strane trenera, roditelja ili saigrača i da li je trening specifičan za sport počeo rano u životu. Ako je bilo koja od komponenti trijade očigledna, treba se izvršiti dublja evaluacija ovog problema.

Rana intervencija je neophodna kod sportašica sa bilo kojom komponentom trijade kako bi se spriječile dugoročne štetne posljedice po zdravlje. Uspješno liječenje je u snažnoj korelaciji s odnosom povjerenja između sportašice i multidisciplinarnog tima uključenog u njeno liječenje.

Kada sportašica postigne svoje postavljene ciljeve, može se privremeno vratiti sportu pod bliskim nadzorom sportskog ljekara. Pisani ugovor uključujući ciljeve postavljene od strane multidisciplinarnog tima, treba pažljivo pratiti dok sportašica nastavlja da sudjeluje u sportu.